人々の生活圏を舞台にした健全な地域社会づくりに貢献する薬局、コミュニティファーマシーを創造する
〒153-0063  東京都目黒区目黒1-6-23
TEL:03–6303-9181  FAX:03-5759-1724

個人会員申込みフォーム

正会員 :本協会の目的に賛同して入会した個人
学生会員 :本協会の目的に賛同する学生

は必須項目です。


氏名
フリガナ
メールアドレス
性別:
男: 女:
生年月日
勤務先または大学名:
正式名称、大学は学部も
フリガナ:
あなたの職種:
 薬剤師   登録販売者   栄養士   薬局事務員 
 学生 年生
 その他 
連絡先住所
 ご自宅   勤務先
〒(入力例:7300001) 郵便番号を入力すると自動的に住所が入力されます。
電話番号

- -

※半角英数でご記入ください。

※ご連絡先は日中および当日にご連絡のとれる番号をご記入ください。

FAX番号 :

- -

会員種別
  JACP 正会員(入会金5,000 円 年会費5,000 円)
 JACP 学生会員(入会金0円 年会費1,000 円)
正会員 :本協会の目的に賛同して入会した個人
学生会員 :本協会の目的に賛同する学生
請求書ご名義:
請求書送付先住所:
上記申込みのご住所・お名前と同じ
↑これにチェック入れたら以下記載なしでOK
上記申込みのご住所・お名前と違う場合はご記入ください。
住所:
FAX番号:
- -
氏名:
領収証発行の有無:
有:   無: 

下記の項目にもチェックにてお答えください。
(ご回答によってはJACP からアンケート等のお願いをすることがあります。調査研究の内容により参加の可否は自由です。)

  JACP 交流会に参加したい     日独融合型薬局を実践してみたい     日独融合型薬局を開局したい
  薬局開業支援を希望する     薬局経営支援を希望する     JACP 主催、共催の調査研究に参加する


あなたが身につけたいスキルにあてはまるものがあればチェックをつけてください。(複数回答可)

  OTC 医薬品の相談販売     オーガニック化粧品の相談販売  
  パッチテストを用いたかぶれのトリアージ     禁煙支援     在宅療養支援     薬局管理
  薬局ディスプレイやデコレーション     各種検査機器を用いたセルフメディケーション支援  
  日常生活支援(食生活、動作・運動、排泄、睡眠など)

© 2014 Japanese Association for Community Pharmacy , All right reserved