人々の生活圏を舞台にした健全な地域社会づくりに貢献する薬局、コミュニティファーマシーを創造する
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薬局会員申込みフォーム

本協会の目的に賛同して入会した薬局または薬局法人など
薬局会員 年会費1店舗当たり10,000円 入会金5,000円

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薬局名または法人名
(正式名称)
代表者名
フリガナ
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フリガナ :
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経営形態
  個人    法人 
規模
  1店舗    5店舗以下    10店舗以下    20店舗以下    20店舗以上 
店舗または本社所在地
(住所)
〒(入力例:7300001) 郵便番号を入力すると自動的に住所が入力されます。
電話番号

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※ご連絡先は日中および当日にご連絡のとれる番号をご記入ください。

請求書ご名義 :
請求書送付先住所:
上記申込みのご住所・お名前と同じ
↑これにチェック入れたら以下記載なしでOK
上記申込みのご住所・お名前と違う場合はご記入ください。
住所:
FAX番号:
- -
氏名:
領収証発行の有無 :
有:   無: 

下記の項目にもチェックにてお答えください。
(ご回答によってはJACP からアンケート等のお願いをすることがあります。調査研究の内容により参加の可否は自由です。)

  JACP 交流会に参加したい     日独融合型薬局を実践してみたい     日独融合型薬局を開局したい
  薬局開業支援を希望する     薬局経営支援を希望する     JACP 主催、共催の調査研究に参加する


あなたが身につけたいスキルにあてはまるものがあればチェックをつけてください。(複数回答可)

  OTC 医薬品の相談販売     オーガニック化粧品の相談販売  
  パッチテストを用いたかぶれのトリアージ     禁煙支援     在宅療養支援     薬局管理
  薬局ディスプレイやデコレーション     各種検査機器を用いたセルフメディケーション支援  
  日常生活支援(食生活、動作・運動、排泄、睡眠など)

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